四川省内江医科学校

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学生自主联系实习申请表和协议


作者:    点击量:90    发布时间:2015-11-26 04:10


内 江 医 科 学 校

学生自主联系实习申请表

姓名

 

性别

 

民族

 

 

政治面貌

 

身份证号码

 

年级、班级、所在职务

 

自主联系实习医院名称

 

家庭联系地址、邮政编码

 

联系电话

本人

 

家长

 

实习医院

 

本人申请

     学生本人签字

 

 年     月     日

家长意见

 学生家长签字

 

                                            年    月      日

实习医院意见

                       实习医院盖章

 

                                             年    月     日

实训科意见

 

盖  章

 

年    月    日

备      注

 

 

内 江 医 科 学 校

学生自主联系实习医院协议书

 

四川内江医科学校(以下简称学校)                            (学生专业、年级、班级、姓名)自愿申请到                            (实习医院)进行毕业临床实习,经学校审核后予以批准。现协议如下:

一、 学生责任与义务

1、 持实训科的实习派遣函到实习医院报到实习。

2、 按实习计划、实习大纲进行实习,认真填写实习鉴定表等实习文书。

3、 每月向学校实训科邮寄一次书面汇报(思想及实习情况等)。

4、 遵守学校和实习医院的各项规章制度。服从管理,积极参加实习单位组织的各项活动。

5、 实习结束应按时将有关实习材料交学校实训科。

6、 实习结束后凭实习医院开具的有效票据按照学校规定报销实习费用,不足部分有学生本人承担。

7、 注意人身、财务、交通等安全。

8、 实习期间所发生的纪律、安全、纠纷等各项问题一概自行解决。

9、 护理专业学生因自主联系实习医院实习,不能达到《护士条例》的要求,影响护理专业执业资格考试和护士执业注册的由学生及家长负责。

二、 学生家长责任与义务

负责对学生进行思想、法纪、安全等教育,经常与实习医院有关部门取得联系,检查学生的学习、工作、纪律、生活等情况,发现问题,应及时给予批评教育并向学校、实习医院反映情况。

三、 实习医院责任与义务

1、校提供的毕业临床实习计划和大纲要求,制定学生的实习进程并组织实施,实习轮转安排表报学校存档(可由学生寄回或送回学校)。

2、向学生介绍医院规章制度,对学生进行岗前培训,提出实习要求。

3、安排带教老师,按实习大纲要求认真带教。每科实习结束时,由带教老师根据学生的实习情况(包括业务能力、专业技能、纪律表现、工作态度等)做出综合评定,在实习鉴定表上填写评语,评定成绩,并由科主任审核签字,实习结束时由实习教学主管部门签署意见并盖章,密封后挂号寄学校实训科,也可密封后由实习生带回学校。

4、 学生进行思想教育和日常管理(含考勤)。如有违纪给予批评教育,并建议学校给予纪律处分。

四、 学校责任与义务

1、向实习医院提供实习计划和实习大纲。

2、不定期电话了解学生实习的情况。

3、按学校规定标准报销学生实习费用。

五、 本协议有效期自          年    月    日至     年     月    日。(实习开始至实习结束)

六、 协议未尽事宜,三方协商解决。

七、 本协议一式三份。学校、实习单位、学生(家长)各一份。

 

学生(签字)                         实习医院                      学   校

                                              (公章)                     (公章)

 家长(签字)                          经办人签字

(附身份证复印件一份)

年    月    日                  年    月     日                年     月    日

 


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